ZÁVÄZNÁ REGISTRÁCIA nových konzultantov

Ak máte záujem s nami spolupracovať, vyplňte nasledujúci formulár.

* Povinný údaj

Tu si môžete prečítať celú zmluvu: Zmluvu o spolupráci s Partnerom alebo Zmluvu o spolupráci s Poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Titul(y) pred menom

Meno

Priezvisko

Titul(y) za menom

Dátum narodenia (kontrola totožnosti pre interné účely)

Mobil (pre internú potrebu ZDRAVIE.sk)

Zadajte mobilné číslo, cez ktoré budeme s Vami komunikovať.

E-mail (pre internú potrebu ZDRAVIE.sk)

Zadajte platnú e-mailovú adresu, ktorá bude slúžiť ako prihlasovací údaj do systému Konzultácií, a zároveň na ktorú Vám budú zasielané notifikačné maily.

Profilové údaje odborníka

Základné :

Kód zdravotníckeho pracovníka (podľa ÚDZS)

Prax (od roku)

Odborné špecializácie

Zameranie na liečbu

Komunikujem v jazyku

Pôsobisko :

Názov zdravotníckeho zariadenia (nemocnica, ústav, poliklinika, súkromná prax)

Typ pracoviska (klinika, oddelenie, ambulancia, iné ...)

Štát

Mesto

Prosím, uložte kópiu diplomu, atestácie alebo iného dokladu, ktorý potvrdzuje Vaše vzdelanie v uvedených špecializáciách:

Your browser doesn't have Flash, Silverlight or HTML5 support.

Ak doklad nemáte k dispozícií, prosím, pridajte ho po ukončení registrácie do 72 hodín. Môžete tak urobiť vo Vašom profile v časti: „Upraviť profil“.

Prosím, vyberte si jednu formu spolupráce:

Fyzická osoba
Ak máte záujem poskytovať iba konzultácie na vlastné meno :

Adresa

Dátum narodenia alebo Rodné číslo

Banka

Číslo účtu / IBAN

SWIFT

Právnická osoba Slobodné povolania SZČO
Ak máte záujem poskytovať iba konzultácie :

Obchodné meno

Štatutárny orgán alebo osoba/y oprávnené podpisovať zmluvy (titul, meno, priezvisko)

IČO

DIČ

IČ DPH

Výpis z Obchodného registra Okresného súdu, Oddiel, Vložka číslo, prípadne Výpis zo Živnostenského registra Okresného úradu, číslo živnostenského registra, prípadne výpis z inej evidenčnej organizácie

Sídlo

Adresa na doručovanie, ak sa nezhoduje s predchádzajúcou

Banka

IBAN

SWIFT

Zadajte platnú e-mailovú adresu, na ktorú Vám zašleme zmluvu a budeme na ňu zasielať faktúry a všetky dôležité informácie.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti
Ak máte záujem poskytovať konzultácie a zároveň elektronicky komunikovať so svojimi pacientmi ako ich PZS :

Obchodné meno

Štatutárny orgán alebo osoba/y oprávnené podpisovať zmluvy (titul, meno, priezvisko)

IČO

DIČ

IČ DPH

Výpis z Obchodného registra Okresného súdu, Oddiel, Vložka číslo

Sídlo

Adresa na doručovanie, ak sa nezhoduje s predchádzajúcou

Banka

IBAN

SWIFT

Zadajte platnú e-mailovú adresu, na ktorú Vám zašleme zmluvu a budeme na ňu zasielať faktúry a všetky dôležité informácie.

Zamestnanec
Ak máte záujem poskytovať služby na meno už zaregistrovanej spoločnosti na Klik-Klinik :

Prosím, uveďte názov alebo IČO spoločnosti, pod ktorou máte záujem poskytovať služby na Klik-Klinik

Fakturácia => štát určujúci fakturačné podmienky

Oboznámil/a som sa so Zmluvou o spolupráci s Partnerom alebo Zmluvou o spolupráci s Poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v elektronickej forme, súhlasím s ňou a akceptujem tento návrh.
Súhlasím so spracovaním osobných údajov v súlade s ustanoveniami zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.
Prehlasujem, že poskytnuté údaje sú pravdivé a že mám viac ako 18 rokov.

Prajem si odoberať e-maily informujúce o novinkách pre odbornú verejnosť.